【서식 1】

『2022 마을미디어 지원 시범 사업』 단체 소개서(오디오)
지원구분 *항목별 선택 필수	구분 (마을미디어 운영 여부)		있음 □ 없음 □			유형	오디오
제안 사업명 (프로젝트명)
모임 현황	모임(단체)명 : (설립일 : )
	회원수( 명), 사업참여자수( 명)
대표제안자	성 명			생년월일
	휴대전화			이메일
	주소	OO시 OO동까지 기재
모임 소개
주요 활동내용 (연혁, 계획 등)	※ 최근 3년 내 활동내역 및 계획 (신규단체의 경우 활동계획만 작성)
작성한 내용은 사실과 다름없으며, 2022 마을미디어 지원 시범 사업에 신청합니다. 2022년 월 일 대표제안자 : (서명 또는 날인) (재)김해문화재단 대표이사 귀하

【서식 2】

사 업 계 획

모임(단체)명

운영일정

(※ 2021년도 12월 10일까지 사업을 반드시 종료해야 함)

프로그램 운영

함께 하는 주민 모임 및 단체

※ 공공기관, 자치구 중간지원조직, 기타 지역 자원 등

※ 해당없을 경우 ‘해당없음’ 기재

지원 희망 내용

(지원이 필요한 내용을 구체적으로 작성)

교육지원

공간지원

장비지원

기타

ex) 마을미디어 기본교육 2회차

ex) 촬영스튜디오, 편집실 등

ex) 캠코더 등

세부내용

어떤 이유로 마을미디어가 필요합니까?

(목적과 목표)

※ 마을미디어 지원 시범 사업에 지원하게 된 동기, 배경 등

어떤 내용 입니까?

(내용 및 방법)

※ 콘텐츠 주제 및 내용을 구체적으로 작성

※ 업로드 방법(유튜브, 팟빵 등) 등

콘텐츠

제작 계획

제작 횟수/주기

사업기간 중 총 콘텐츠 제작 개수 (   ) 회

월 (  ) 회 / 매주(  ), 격주(  ), 기타(  )

제작 일정(안)

※ 교육을 중점적으로 지원 받고자 한다면, 교육 기간을 고려하여 콘텐    츠 제작일정을 작성바랍니다.

• 교육 지원 최소 3회 이상 (필수)

ex) 1. 11월 1주차 : 기획 및 주제 회의

2. 11월 2주차 : 녹음 및 편집

3. 11월 3~4주차 : 콘텐츠 1~3회 업로드 등

제작지원금

제작비 신청액		총 : 원
구 분	세부항목		산출근거		금액
제작 지원금	콘텐츠 제작		250,000원	00 회	000,000원
	산출근거기준 • 오디오 콘텐츠 : 콘텐츠 당 30만원
합 계					원

모임 구성원 및 공간·장비 보유 현황
연번	참여자 인적사항			자필서명 □개인정보 수집․이용 동의함	역할
	이름	성별	주소 (oo도 oo시까지 작성)
1
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8
9
10

※ 개인정보수집 수집·이용 동의는 [서식 3] 확인 후 자필서명

공간 및 장비 보유 현황
구분	세부내용	관련사진
공간	※보유 공간·장비 없을 경우 ‘없음’으로 기재
장비

【서식 3】

서   약   서

본인은 (재)김해문화재단 문화도시센터에서 주관하는 2022 마을미디어 지원 시범 사업 심의에 참여하기 위해 제출하는 모든 증빙자료는 신의성실 원칙에 의거 작성하여 제출하며 본 신청서의 허위기재 또는 부실작성으로 인하여 초래되는 불이익에 대해서는 아무런 이의를 제기하지 않을 것임을 서약합니다.

2022년     월     일

단  체  명 :

대표자 성명 :           (인 또는 서명)

(재)김해문화재단 대표이사 귀하

【서식 4】

개인 정보제공 및 활용 동의서

2021 마을미디어 사업 공모 개인정보 처리(수집·이용·제공) 동의서

2022 마을미디어 지원 시범 사업 공모와 관련하여 신청인의 모든 개인정보는 ‘개인정보보호법’에 의하여 안전하게 보관·관리되며, 이용기간 종료 시 지체 없이 폐기합니다.

1. 개인정보 수집․이용·제공 동의

1) 개인정보의 수집항목 및 수집방법

김해문화도시센터는 2022 마을미디어 사업 공모 접수 시 다음의 정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 성별, 주소, 휴대전화번호, 이메일주소

나. 개인정보 수집방법 : 2022 마을미디어 지원 시범 사업 공모신청서를 통한 수집

2) 개인정보의 수집·이용목적 및 보유·이용기간

2022 마을미디어 지원 시범 사업 공모신청서를 통해 사업신청일로부터 만 1년까지 마을미디어 공   모사업 진행을 위한 최소한의 개인정보를 보유 및 이용하게 됩니다.

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 생년월일, 성별, 주소, 휴대전화번호, 이메일	마을미디어 지원사업 신청자의 본인 식별, 연령 및 거주 지역 확인, 사업 안내 및 설문 조사	신청일로부터 만1년

정보주체는 개인정보의 수집·이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의·거부 시 2022 마을미디어 지원 시범 사업 공모 접수가 되지 않습니다.

2. 법정 대리인 정보 (※ 정보주체 연령이 만 14세 미만인 경우에만 기재)

법정대리인 성명		정보주체와의 관계
연락처

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 이용하지 않으며, 정보주체는 개인정보 처리자에게 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

※ 만14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요 합니다.

「개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용), 제17조(개인정보의 제공), 18조(개인정보의 이용․제공 제한, 제22조(동의를 받는 방법)」에 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용․제공에 동의합니다.

2022년    월    일

정보주체 이름 :                  (서명)

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